הרפורמה בביטוח הסיעודי הקבוצתי שבמסגרת קופות החולים עודכן לאחרונה בתאריך: 18/11/2017
המאמר הבא פורסם לראשונה ב20/11/2014, החלק היותר מעניין שמאז הפירסום הראשון שלו ועד מועד העדכון האחרון - כמעט 3 שנים לאחר מכן, אין יותר מדיי חדש!
משרד האוצר וחברות הביטוח דוחפות לשנות את הביטוח הסיעודי הקבוצתי ואילו לאף אחד אין את היכולת הממשית לבצע. נכון למועד כתיבת שורות אלו הפתרון הסיעודי הקבוצתי שיוותר לאחר הרפורמה בביטוח הקבוצתיים - הוא הביטוח הסיעודי הקבוצתי שבאמצעות קופות החולים.
במאמרים קודמים, ביטוח סיעודי מטרתו לתת הגנה למבוטח במקרה בו נזקק לסיוע בפעולות היומיות ו/או נזקק להשגחה מתמדת של מטפל סיעודי או השגחה רפואית מתמדת. הצורך הסיעודי יכול שלבוא עקב מחלה בגילאים מאוחרים יותר - גילאי 70+. יחד עם זאת גם בגילאים צעירים יותר, יכול אדם להפוך לסיעודי (בגילאים אלו הסיבה השכיחה יותר היא בשל תאונה או פציעה).
סוכן ביטוח בכפר סבא
מה מכסה הביטוח הסיעודי של קופת החולים?
קופות החולים מעניקות הגנה מסויימת למקרה סיעודי. חשוב לציין בשלב זה, כי מקרה סיעודי כתוצאה מתאונת עבודה או תאונת דרכים אינו מכוסה בפוליסות אלו. בגרף מטה תוכלו לקבל מושג ראשוני לגבי הכיסוי הניתן במסגרת קופות החולים. הערה חשובה: גילאי ההצטרפות בעלי תפקיד מאוד חשוב בנוגע לגובה הפיצוי, לכן חשוב להבהיר כי הנתונים אשר מופיעים בגרף הינם למצטרפים בגילאים צעירים.
סוכן ביטוח בכפר סבא
מה היה המצב עד הרפורמה? (ככה זה היה נראה פעם)
אמנם מדובר בביטוח סיעודי אשר נערך במסגרת קופת החולים, אולם במציאות קופות החולים עורכות את אותו ביטוח באמצעות חברות הביטוח.
סוכן ביטוח בכפר סבא
לכל קופת חולים קיים תקנון בכל הנוגע לביטוח סיעודי, בו תנאים שונים וכיסוי שונה, המכנה המשותף הינו כיסוי אשר נע סביב ה-5,000 ש"ח בשנים הראשונות.
ביטוח סיעודי הכי משתלם
על פי אמות מידה שונות (ביטוח לאומי, עמותות לטיפול בקשישים ועוד), הצורך הממשי במקרה סיעודי, בו נזקק מטופל לעזרה ע"י מטפל (לא מוסד) והוצאות נלוות לאשפוז הינו באיזור ה-8,000 ש"ח לתקופה של 8 שנים.
במילים אחרות, הכיסוי הניתן באמצעות קופות החולים הינו טוב מאוד ומשתלם כלכלית, בבחינת עלות תועלת, אך רחוק מלהיות מספק.
ביטוח סיעודי הכי טוב
אז מה ניתן בכל זאת לעשות?
למעשה, במקרה בו מבוטח הפך סיעודי יאלץ הוא לממן מכיסו שלו את ההוצאות. במקרה בו אין באפשרותו לעשות זאת, משפחתו תממן מכיסה את ההוצאות בין אם מרצון חופשי או בכפיפות לחוק. לאחרונה חברות הביטוח הוסיפו את האפשרות לרכוש ביטוח סיעודי אשר ישלים את הכיסוי הניתן ע"י קופת החולים, תוכלו לקרוא עוד על הנושא ביטוח סיעודי משלים
סוכן ביטוח אישי בכפר סבא
איך נראה הביטוח הסיעודי הקבוצתי שבאמצעות קופת החולים היום?
בשל השוני הרב בין המענה הניתן באמצעות קופות החולים, החליטה המפקחת על הביטוח, הגב' דורית סלינגר, לשנות את הזכאות באמצעות תקנות חדשות.
איזה ביטוח סיעודי לעשות
הרעיון הינו, יצירת זהות בין קופות החולים בכל הנוגע למענה בביטוח הסיעודי הקבוצתי ובכך למנוע מצב של תלות בקופה. כלומר, להותיר יכולת מעבר בין קופות החולים בהתאם לצורך ובהתאם לתנאים או במילים אחרות - "יצירת תחרות". להלן התוצאה אשר תיהיה קיימת החל מה-01.04.2015 (אלא אם יהיו שינויים נוספים).
סוכן ביטוח אישי בכפר סבא
"5,500 ש"ח למשך 5 שנים"* למצטרפים עד גיל 49
על מנת ליצור שוק הוגן ויציב עבור קופות החולים וחברות הביטוח, הוספו מס' תקנות אשר מטרתן להגן על קופות החולים ובכך על החברים בהן.
להלן עיקרי הפוליסות אשר משווקות באמצעות קופות החולים (ביטוח הסיעודי שבאמצעות קופות החולים החל מ-01/07/2016):
-
ההצטרפות כפופה לבחינת מצב רפואי (קיימת תקופת הסתגלות של 120 יום מתחילת התקנות).
-
3 מתוך 6 ADL - שהן למעשה "פעולות יומיומיות - שבשגרה" או תשישות נפש
-
עד 5 שנות תגמולים במצטבר
-
סכום התגמולים הוא פונקציה של גיל ההצטרפות
-
פיצוי כספי
-
במקרה של צורך באשפוז סיעודי במוסד - קיים תגמול גבוה יותר
-
חריגים ללא שינוי (אין כיסוי לתאונת דרכים ותאונת עבודה, אין כיסוי לשירות בצבא).
-
ניתן לעבור בין קופות החולים ולשמר את הביטוח הסיעודי (ללא תוספת תשלום וללא בחינת מצב רפואי קודם)
ביטוח בריאות וסיעודי פרטי משלים לקופת החולים
בתכנון המעטפת הביטוחית בצורה נכונה, אנו ב"מכון אלטים ביטוח ופיננסים" נוכל להתאים עבורכם תוכנית סיעודית אשר תורכב משילוב בין הפוליסה ה"זולה" אשר נמכרת באמצעות קופות החולים, יחד עם פוליסה פרטית אשר תשלים את הצורך ותתן לכם את ההגנה הנדרשת.
סוכן ביטוח אישי בכפר סבא