ביטוח בריאות פרטי - מה פרטי בו?
מה צריך לדעת על הביטוח הרפואי במערכת הציבורית?
בשנת 1995 נכנס לתוקף חוק הבריאות הממלכתי, החוק יצר מהפכה בתחום ביטוחי הבריאות והפך את ישראל לאחת מהמדינות המפותחות בה קיים ביטוח בריאות לכל תושב. את החוק ביקש המחוקק לבסס על עקרונות הצדק, השוויון, נגישות, עזרה לזולת ולאוכלוסיות חלשות. יחד עם כניסת החוק לתוקף ובשל הצורך בסל שירותים נוסף, החלו קופות החולים לשווק את השב"ן (שירותי בריאות נוספים). למעשה, תמורת תשלום חודשי נוסף יוכלו המבוטחים ליהנות מתוספות לרובד הבסיסי (סל תרופות, השתלות בחו"ל, אביזרים רפואיים, ניתוחים פרטיים, בדיקת רפואיות - חוות דעת נוספת, סל הריון ועוד). למעשה כ-70% מהחברים בקופות החולים בחרו להצטרף לשב"ן. עד כאן הכל נשמע מצוין, מסתבר שגם לשב"ן ישנם המון פערים מן הצורך הביטוחי הקיים. סוכן ביטוח כפר סבא
קצת סטטיסטיקה:
תור לרופא מומחה באמצעות קופת החולים עשוי לקחת אפילו חצי שנה!
אז מה השב"ן אינו מכסה? מה לא מכוסה בקופת החולים?
ניתוחים:
השב"ן מכסה ניתוחים בבי"ח פרטיים מתוך רשימה של מנתחים אשר נמצאים בהסכם עם הקופה תמורת דמי השתתפות עצמית. מדובר ברשימה של מנתחים מצוינים אבל לא ה"טובים" ביותר בתחומם. באם מבוטח מעוניין לבחור את המנתח יצטרך להכניס יד לכיס. דוגמה נוספת היא לגבי ניתוחים מורכבים אשר מצריכים שימוש במכשור רפואי מיוחד ואכן קיים בארץ, אך טרם נצבר מספיק ניסיון בשימוש בו בהשוואה לחו"ל - ניתוחים בחו"ל כאמור אינם מכוסים באמצעות השב"ן.
השתלות:
הביטוחים המשלימים של קופות החולים מבטיחים לממן השתלה בחו"ל במקרה של סכנת חיים, או אם לא ניתן לבצע ניתוח זהה בארץ. מדובר במצב קיצוני ואבסורדי, לדוגמה חולה במחלת כליות אשר נזקק לטיפולי דיאליזה מס' פעמים בשבוע, אינו מוגדר כבסכנת חיים ולכן אין לו אישור להשתלה בארץ או בחו"ל. כמובן שעבור אותו חולה מדובר ברמת חיים נחותה שיכלה להיפתר באמצעות השתלת כליה. האותיות הקטנות מחדדות עוד יותר, כמעט את כל הניתוחים וההשתלות ניתן לבצע בארץ, כלומר מעטים הם המקרים בהם מתבצעת השתלה בחו"ל במימון הקופה (כ-2% מההשתלות). למעשה, מבוטח אשר זקוק להשתלה נכנס אוטומטית לרשימת ממתינים והסבירות שימצא תורם בארץ הינה קטנה מאוד.
לסיכום, על מנת להיות זכאי להשתלה במימון הקופה, שני תנאים עיקריים צריכים להתקיים הראשון, מצב של סכנת חיים והשני, חייב שיהיה תורם בישראל.סוכן ביטוח כפר סבא
סל תרופות:
סל התרופות דרך השב"ן מרחיב את סל התרופות הממלכתי אבל בצורה מזערית ולא מספקת.
בדיקות רפואיות:
גם במקרה זה מבוטחי השב"ן זכאים למימון חלקי בגין התייעצות עם רופא מומחה (שאינו עובד של הקופה), ההתייעצות היא אך ורק מול רשימת רופאים שאושרו ע"י הקופה. בשורה התחתונה, מבוטח אשר מעוניין להתייעץ עם רופא מומחה שאינה נמצא ברשימת הרופאים של השב"ן, לא יזכה למימון כלל – אפילו לא חלקי.
סל הריון:
מבוטחות השב"ן זכאיות לבדיקות הריון באמצעות השב"ן, לרוב מדובר במכונים של הקופה אשר עורכים אינספור בדיקות ביום, הקשב ותשומת הלב לפרטים במצבים כה עדינים הינו קריטי ולרוב מתפספס, פניה למכון פרטי שאינו ממומן ע"י הקופה יכול לתת מענה.
סוכן ביטוח כפר סבא
מהו ביטוח בריאות פרטי?
לאחר שהבנו מה מכסה השב"ן, הבנו גם את הפער העצום הקיים בין הצורך לבין המציאות במסגרת ביטוחי הבריאות הציבוריים. המסקנה המתקבלת היא כי ביטוחי הבריאות הפרטיים הינם הפיתרון היעיל ביותר לפער. הם למעשה אלו אשר ידעו לתת מענה בהתאם לכיסו של כל מבוטח. הביטוחים הפרטיים כאמור יודעים לתת קשת של פתרונות, החל מהבסיסיים ביותר אשר יכסו תרופות בלבד ועד למקיפים ביותר אשר יכסו כל פרוצדורה רפואית החל מהשקל הראשון וללא השתתפות עצמית. נוסיף ונציין, הדבר אשר מייחד ביטוחים אלו, הינו היכולת והניסיון בטיפול תביעות של חברת הביטוח יחד עם ליווי צמוד של סוכן הביטוח, סינרגיה זו מקלה על מבוטחים במצבים הקשים ביותר. תארו לעצמכם שאת כל אלו תצטרכו לעשות לבד, לרוץ ממקום למקום, להשיג אישור מפה ומשם. ביטוח בריאות עושים רק באמצעות סוכן ביטוח, אנו ב"אלטים ביטוח ופיננסים" נדאג להתאים את המעטפת הביטוחית בתחום ביטוחי הבריאות, כך שתתאים מבחינת המאפיינים האישיים ולא פחות חשוב תתאים לכם כלכלית.
ביטוח בריאות פרטי - בסיסי
ביטוח בריאות בסיסי הינו הרובד הראשוני בתחום ביטוחי הבריאות הפרטיים בישראל. מטרתו לתת מענה במקרה של קטסטרופה. כפי שציינו ביטוח הבריאות הממלכתי מכסה תרופות אשר אושרו ע"י ועדה מיוחדת מה שאנו מכירים כ"סל התרופות", למעשה תרופה אשר נמצאת במסגרת זו תקבל מימון כמעט מלא, תיתכן השתתפות עצמית של המבוטח. הבעיה היא שקיימות אינספור תרופות אשר עלולות להציל חיים אך מסיבה כלשהיא לא נכנסו ל"סל התרופות", תרופות אלו עלולות לעלות מאות ואפילו אלפי שקלים מדי חודש. מצב נוסף הקיים תחת אותו "סל תרופות" הינו בהתוויה של כל תרופה. ע"פ ה"סל" לכל תרופה התוויה למחלה מסויימת, במקרה בו נמצאה התרופה יעילה לטיפול במחלה מסוימת אבל בהתוויתה נועדה לטפל במחלה אחרת לפי הסל, לא יקבל המבוטח כל מימון מהקופה, כאמור על אף שהתרופה נמצאת ב"סל".
ביטוחי הבריאות הבסיסיים מכילים בתוכם רובד מלא לתרופות שאינן ב"סל התרופות", מדובר בהשתתפות כמעט מלאה של חברת הביטוח בכל מרשם שעלותו כמה עשרות שקלים (תלוי בחברת הביטוח).
כיסוי נוסף אותו מכסה הרובד הבסיסי הינו בהשתלות בחו"ל, במאמר קודם סקרנו כי על מנת לקבל אישור להשתלה בישראל צריך לעמוד ב- 2 קריטריוניים חשובים (סכנת חיים, הימצאות תורם בישראל), כמו כן סקרנו כי ניתן יהיה לקבל מימון להשתלה בחו"ל רק במידה ולא ניתן לבצע אותה בארץ. המסקנה כאמור היא שהשתלות בארץ ובחו"ל במימון הקופה או המערכת הציבורית הינן כמעט בלתי ניתנות להשגה. הרובד הבסיסי בביטוחי הבריאות הפרטיים בא לתת מענה בתחום זה ונותן לרוב מימון מלא להשתלות נבחרות (שכיחות) בחו"ל או השתתפות מסויימת של כמה מאות אלפים במידה ומעוניין המבוטח לבצע במסגרת שונה מהסכמי חברת הביטוח (תלוי בחברת הביטוח).
מדובר בביטוח בריאות שהינו חובה לכל אזרח בישראל, שכן אינו בשום צורה חופף או מתנגש עם המערכת הציבורית או השב"ן, עלותו הינה זניחה והמענה יכול למנוע התרסקות כלכלית של משפחה במקרה של קטסטרופה. "ביטוח בריאות פרטי עושים רק אצל סוכן ביטוח מנוסה", אנו ב"מכון אלטים ביטוח ופיננסים" נתאים עבורכם את התכנית הטובה ביותר.
סוכן ביטוח כפר סבא
קצת סטטיסטיקה:
כ-30% מתביעות הביטוח שנדחות, לבסוף משולמות לפנים משורת הדין בשל מעורבותו של הסוכן!
ביטוח בריאות פרטי - משלים שב"ן
ביטוח בריאות משלים שב"ן הינו הרובד המורחב יותר והנמכר ביותר בביטוחי הבריאות הפרטיים, הוא למעשה משדרג את הרובד הבסיסי, בכך שמרחיב למבוטחים את אפשרות הבחירה בתחומים כמו ניתוחים והשתלות בארץ ובחו"ל. כמובן שמשלימי השב"ן מכילים בתוכם את הרובד הבסיסי (תרופות שלא בסל והשתלות בחו"ל). אולם יחד עימם מעניק למבוטח את הבחירה מי ואיפה יבצע את הניתוח.
כפי שציינו שירותי הבריאות הנוספים - השב"ן, מאפשר לעמיתים לבחור את המנתח מתוך רשימה של מנתחים אשר בעלי הסכם עם הקופה אך במידה ובוחר העמית לבצע באמצעות מנתח שאינו ברשימה, יקבל הוא מהשב"ן השתתפות זניחה וקטנה מן עלות הניתוח הפרטי. לדוגמה ניתוח דיי פשוט ושכיח כמו תיקון בקע סרעפתי אצל מנתח מהשורה הראשונה באמצעות לפרוסקופיה עשויה להגיע לעלות כוללת של כ-30,000 ש"ח (כולל שכר בית חולים פרטי), השתתפות השב"ן בסכום זה תסתכם ב- 5,000-6,000 ש"ח (תלוי בקופה - לחץ כאן להשתתפות קופת החולים כללית במסגרת המושלם). את ההפרש תממן חברת הביטוח במסגרת משלים השב"ן. במילים אחרות ביטוח משלים שב"ן, יתן מענה לאחר מיצוי כל הזכויות שבשב"ן ויכסה עד מלוא התשלום.
דגש חשוב ומאוד טריוייאלי בביטוח זה - חובה להיות בעלי ביטוח משלים שב"ן על מנת לרכוש אותו.
ביטוח בריאות משלים שב"ן עושים רק אצל סוכן ביטוח מנוסה, אנו ב"מכון אלטים ביטווח ופיננסים" נתאים עבורכם את התכנית הנכונה והטובה ביותר!
ביטוח בריאות פרטי - מקיף מ"השקל הראשון"
הביטוח המקיף בביטוחי הבריאות הפרטיים מכונה גם ביטוח מ"השקל הראשון", למעשה הוא דיי זהה לחיבור בין השב"ן לבין משלים השב"ן. ביטוח זה מאפשר למבוטחים לקבל מימון לתרופות שאינן בסל, ניתוחים והשתלות בארץ ובחו"ל, על פי בחירת המבוטח בכל הנוגע לזהות המנתח ומקום הניתוח וללא השתתפות מצידו.
בביטוח זה אין צורך להחזיק בביטוח משלים שב"ן כדי לתבוע, מה שיכול לחסוך לא מעט כסף במרוצת השנים.
דגש חשוב, בביטוח זה ישנו מעין כפל ביטוח באם מחזיקים במקביל את משלים השב"ן.
ביטוח בריאות מקיף עושים רק אצל סוכן ביטוח מנוסה, בדרך זו חופש הבחירה תישמר בידיים שלכם ולוח הזמנים יקבע אך ורק על ידכם. אנו ב"אלטים ביטוח ופיננסים" בעלי ניסיון עתיר שנים בניהול תביעות ביטוח ונוכל לסייע הן ברמה המקצועית והן ברמה המנטלית, "כי לשם כך קיים סוכן ביטוח".
ביטוח בריאות - נספח אמבולוטורי
מציאות לא נעימה בקופות החולים - כשנבקש לקבוע תור לרופא מומחה (אורתופד, נוירולוג, אורולוג וכד'), נבין כי התור הקרוב במקרה סביר יהיה תוך חודשיים. אופציה אחרת היא לקבוע תור אצל אותו רופא באופן פרטי - למחרת היום .
מדובר במציאות של מערכת הבריאות הציבורית, בה רופאים מוכנים לקבל בקליניקה הפרטית בזמינות מיידית תמורת תשלום של דמי ביקור אשר יכולים לנוע בין 600-1,500 ש"ח בגין בדיקה.
מציאות לא נעימה בקופות החולים - במקרה של צורך בהבחנה מדוייקת, ישלח הרופא המומחה לבדיקת הדמיה - בדיקת CT. בדיקה זו אינה ידידותית שכן כרוכה בקרינה רבה וההשפעה על גופנו אינה ידועה, אילו רק אותו רופא היה שולח לבדיקה אחרת - בדיקת MRI, הסיכון הינו מזערי והתוצאה זהה ובמקרים מסויימים טובה יותר. אז למה אותו רופא לא ישלח לבדיקת MRI?
התשובה היא כסף, כל קופות החולים, בעלות מדיניות זהה, לשלוח לבדיקה הזולה יותר - בדיקת CT, על אף שברור וידוע שהבדיקה עלולה להיות מסוכנת בעלת השפעה הרסנית לטווח הארוך.
מציאות לא נעימה בקופות החולים - את בהריון ורוצה לבצע את הבדיקות הנחוצות לבירור מצבו של העובר, תוכלי לבצע באמצעות קופת החולים, המכשור ככל הנראה יהיה מיושן, משך הבדיקה קצר (יש תור ארוך אחרייך) והכי חשוב תשומת הלב לפרטים הינה קטנה, במקום בו חשוב לתת דגש לפרטים הכי חשובים שיכולים להיות קריטיים לגילוי מומים מוקדמים יש מדיניות של "הבא בתור".
מהמציאות הזו ניתן להימנע באמצעות הוספת נספח אמבולוטורי, נספח זה בר הוספה לכל ביטוחי הבריאות הפרטיים, מהבסיסי ועד המקיף. נספח זה יתן לנו את המימון להתייעצויות עם רופאים מומחים, את המימון לבדיקות הדמיה כגון בדיקת MRI. יעניק סל הריון בה ניתן לבצע את בדיקות ההריון במכונים פרטיים בעלי מכשור טוב יותר אשר יתנו תשומת לב גדולה יותר לכל פרט. כמובן שישנם כיסויים נוספים אותם נשמח להרחיב ולציין בפניכם.
ביטוח בריאות - לגילוי מחלה קשה
לאחר שנים של פעילות בתחום הביטוח נוכחנו להבין כי במקרה של גילוי מחלה קשה, הוצאות המבוטח בשנה הראשונה הינן עצומות. אין זה משנה אם המבוטח מבוטח בביטוח בריאות פרטי ובין אם לא. מטרת הביטוח לגילוי מחלה קשה הינו לתת פיצוי - מענק חד פעמי מיד לאחר גילוי מחלה קשה.
לאחר שנים רבות של ניסיון, בחרנו ליישם את המודל בו אנו נעזרים ולהתאים את הביטוח למחלות קשות למבוטח לפי מאפייניו האישיים. הרעיון אשר עומד מאחורי המודל הינו לתת מענה לשנה הראשונה ולכן נבחר את סכום הביטוח בהתאם להכנסתו של המבוטח ובת זוגו.
סוכן ביטוח כפר סבא