ביטוח סיעודי
מיהו סיעודי? איך מגדירים אדם כסיעודי?
ע"פ הגדרת המפקח על הביטוח מטעם משרד האוצר, חולה סיעודי הינו אדם אשר אינו מסוגל לבצע את מרבית מפעולות היום-יום ולכן זקוק לסיוע והשגחה רפואית. למעשה מדובר בקריטריונים ברורים אשר מקורם במבחן ADL - Activities of Daily Living, על מנת שחולה יוגדר כסיעודי עליו לעמוד בתנאי רף מינימאליים בהן מוגבל בביצוע 3 מתוך 6 הפעולות שבמבחן ADL:
-
לקום ולשכב (מעבר ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכסא).
-
להתלבש ולהתפשט .
-
להתרחץ.
-
לאכול ולשתות .
-
לשלוט על סוגרים.
-
ניידות (יכולת עצמאית להתנייד ממקום למקום, למען הסר ספק ניידות בכיסא גלגלים אינה נחשבת מוגבלות).
יחד עם זאת, אדם אשר נמצא במצב של "תשישות נפש", כלומר חלה ירידה או פגיעה ביכולתו האינטלקטואלית או קוגניטיבית אשר משפיעה על יכולת השיפוט שלו, על תובנתו או חלה פגיעה בזיכרון, מוגדר גם כן כחולה סיעודי.
סוכן ביטוח כפר סבא
האם המדינה משתתפת בכיסוי הוצאותיו של חולה סיעודי?
על מנת לדון בשאלה זו, יש לשאול קודם האם מדובר ב"אישפוז סיעודי" ? אשפוז סיעודי הינו אשפוז בבית חולים סיעודי בו החולה נדרש להשגחה וטיפול רפואי מתמיד. במקרה זה אחריות המשפחה הינה האחריות העיקרית על חולה סיעודי, כאשר בגין העלות משלם החולה מתוך ממונו וממון בן/בת הזוג ואילו בהעדר מימון ניגשים לסיוע באמצעות הילדים. יחד עם זאת כאשר נגשים לבחון את הוצאות האשפוז אל מול הכנסות המשפחה, במקרים בהם המשפחה לא מסוגלת לשאת בעלויות, יכולה המשפחה להיעזר במימון חלקי של משרד הבריאות, עזרה זו צריכה כאמור לבוא כנגד הוכחת היעדר משאבים כלכליים.
סוכן ביטוח כפר סבא
למה זכאי אדם סיעודי מטעם המוסד לביטוח לאומי ?
המוסד לביטוח לאומי מעניק עזרה לסיעודיים במס' אופנים, את הזכאות מקבלים אותם חולים על סמך רמת המוגבלות (ע"פ מבחן ADL), מתן הזכאות ניתנת באמצעות זכאות לש"ש (שעות שבועיות), הגמלה ניתנת באופן יחסי לתלות בביטוח לאומי בסיוע, הדירוג נעשה על פי 3 שלבים:
- סיעודי אשר תלוי בזולת לביצוע מרבית הפעולות וכן זקוק להשגחה.
- סיעודי אשר תלוי לחלוטין בביצוע כל פעולות היום יום וכן זקוק להשגחה מתמדת.
- סיעודי אשר תלוי לחלוטין בכל הפעולות וזקוק להשגחה מסביב לשעון.
את אותם ש"ש ניתן להמיר במס' חלופות: מרכז יום, מוצרי ספיגה, שירותי ספיגה וכמובן שעות עבודה של מטפל/ת סיעודי.
קצת סטטיסטיקה:
1 מתוך 3 פנסיונרים יהפוך לסיעודי
מה מכסה הביטוח הסיעודי דרך קופת החולים?
יחד עם שיווק השב"ן, קופות החולים צירפו את העמיתים בקופה לפוליסה סיעודית. אותה פוליסה עברה תהפוכות רבות עם השנים וכעת עברה להיות מנוהלת בחברות הביטוח. למעשה מדובר בפוליסה סיעודית קולקטיבית על אף שנאסרו לשיווק פוליסות סיעודיות קולקטיביות החל מ-2014. חשוב לציין בנקודה זו כי בבחינת עלות מול תועלת, פוליסות הסיעוד הקולקטיביות שבקופות החולים נותנות את המענה הזול והאטרקטיבי ביותר.
מהי הזכאות לקצבת סיעוד באמצעות הביטוחים הסיעודיים שבקופות החולים? כפי שציינו, כיום אין מדובר יותר בביטוח סיעודי בקופת חולים, אלא בביטוח סיעודי בחברת ביטוח שנערך באמצעות קופת החולים. לכל קופת חולים תנאים והגדרות בגין הזכאות לגמלת סיעוד, תנאים אלו באים לידי ביטוי במועד ההצטרפות, הפרמיה, משך הפיצוי/שיפוי וכד'. לכל קופה ספק שונה (כללית - "דקלה", מכבי - "כלל ביטוח" וכד'). הרעיון המרכזי הינו בכיסוי מקסימאלי בתקופות הראשונות בהסתמך על שרידות נמוכה מ-5 שנים של חולה סיעודי. הבעיה כאמור היא מה קורה כאשר החולה הסיעודי ממשיך לחיות לאחר תקופת הפיצוי/השיפוי? ומה קורה במידה והפיצוי אשר ניתן אינו תואם את אורך החיים של החולה הסיעודי?
איך ניתן להשלים את הביטוח הסיעודי שבקופת החולים?
כאמור, הפוליסות הסיעודיות שנערכו באמצעות קופות החולים, נותנות מענה טוב וזול לתקופות קצרות של עד 5 שנים, הבעייתיות הינה מה קורה לאחר מכן? חברות הביטוח זיהו את הפער כאמור ומאפשרות מס' רב של מסלולים אשר מטרתם להשלים הצורך הביטוחי. כיום מציעות חברות הביטוח פיצוי לאחר 3,5 שנים למשך 5,8,10 או לכל החיים, בנוסף מציעות פיצוי מוגדל באם מדובר באשפוז במוסד סיעודי. על מנת לדעת באיזה סוג של השלמה לבחור ישנו צורך להכיר את המבוטח את מאפייניו ואת צורכיו הכלכליים.
לדוגמה: לאחר היכרות ואיפיון המבוטח, מצאנו כי צורכו הסיעודי הינו 7000 ש"ח, אותו מבוטח מחזיק בסיעודי מגן זהב בקופת החולים מכבי ועל כן זכאי לגמלת סיעוד של 5,000 ש"ח למשך 5 שנים, במקרה זה נמליץ על הוספת שני רכיבי פוליסה, הראשון רכישת פיצוי החל מהיום הראשון (60 ימי המתנה) ע"ס 2000 ש"ח למשך כל החיים ואילו השני רכישת פיצוי ע"ס 5000 ש"ח לכל החיים לאחר תקופת המתנה של 5 שנים. בכך יצרנו פיצוי של 7000 ש"ח לכל החיים בעלות מינימאלית.
אנו ב"אלטים ביטוח ופיננסים" נבצע אפיון צרכים עבורכם וננסה לאמוד את צרכיכם הביטוחיים, לאחר מכן נמליץ על בניית פוליסה אשר תשלב את הביטוח המוצע בקופת החולים ונחסוך בעלויות ההפקה.
סוכן ביטוח כפר סבא